Рациональное обследование перед стартом АРВ-терапии

Рациональное обследование перед стартом АРВ-терапии - почему мы рекомендуем именно такой перечень исследований и для чего нужен каждый анализ.

Перед назначением терапии ВИЧ-инфекции врач не только расспрашивает пациента о всех его текущих заболеваниях, оценивает индивидуальные факторы риска развития болезней, подробно его осматривает, но и назначает необходимое обследование. Объем обследования полностью соответствует  современным международным стандартам оказания медицинской помощи ВИЧ-позитивным пациентам. 

Анализы, оцениваемые перед стартом АРВТ, можно разделить на следующие группы:

• Лабораторные показатели в отношении ВИЧ-инфекции;
• Обследование на другие инфекции (в том числе оппортунистические);
• Общая оценка состояния здоровья (легочной, сердечно-сосудистой систем, функции печени и почек, минерального обмена).

Для того, чтобы оценить, насколько активно размножается вирус в организме, и насколько успел снизиться иммунитет за время, прошедшее после инфицирования, мы всегда проверяем вирусную нагрузку (ПЦР РНК ВИЧ количественно)  и иммунный статус (абсолютное и относительное количество CD4 и CD8-лимфоцитов, а также их соотношение). Эти исследования необходимы также, чтобы оценить последующую эффективность лечения  - количество CD4-клеток должно повышаться или сохраняться на нормальном уровне (если оно было в норме на момент начала лечения), а вирусная нагрузка – снижаться вплоть до  неопределяемого уровня, который является одной из основных целей терапии ВИЧ-инфекции (подробнее об этом можно почитать здесь).

Также настоятельно рекомендуется исследовать устойчивость вируса к АРВ-препаратам – нуклеозидным и ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, ингибиторам протеазы ВИЧ. Это исследование помогает включить в схему терапии препараты, к которым у вируса нет резистентности (лекарственная устойчивость). Именно такая схема максимально эффективно и быстро  подавит размножение вируса. 

Если врач планирует назначать некоторые препараты, такие как абакавир и Целзентри, потребуется проведение дополнительных, специальных обследований - на генетическую предрасположенность к аллергии на абакавир и наличие у вируса рецепторов, которые позволяют препарату Целзентри эффективно работать.

Все перечисленные исследования напрямую влияют на выбор препаратов в стартовых схемах АРВ-терапии. 

Помимо этого проводятся исследования на инфекции, имеющие сходные с ВИЧ пути передачи:

• Гепатит В

• Гепатит С

• Сифилис

• Инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз, трихомониаз)

Нередко эти заболевания протекают без явных клинических симптомов, и могут осложнять как течение самой ВИЧ-инфекции, так и влиять на выбор схем терапии ВИЧ. Кроме того, эти инфекции сами по себе требуют лечения, в ходе которого необходимо оценить совместимость всех использующихся  у пациента лекарственных средств.

Среди вторичных (оппортунистических) инфекций, особенно в нашей стране, значимое место по-прежнему занимает туберкулез. Поэтому всем пациентам рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки, а также иммунологических тестов (пробы Манту или IGRA-теста) для исключения активного туберкулеза и, при необходимости, начала его профилактики. Обследование на другие инфекции (цитомегаловирус, токсоплазмоз, криптококкоз) проводится при наличии характерных симптомов  или существенно сниженном иммунитете. Также рекомендуется исследовать титры антител к некоторым вакциноуправляемым инфекциям для составления индивидуального плана вакцинации. Подробнее о современных стандартах вакцинации ВИЧ-положительных мы писали здесь.

Следующая группа анализов и инструментальных исследований перед началом АРВТ необходима для исключения отклонений в функциях различных органов и систем (ее можно представить себе как прицельную диспансеризацию). Если изменения, которые выявляются еще до начала АРВТ могут существенно  повлиять на выбор антиретровирусных препаратов

Дело в том, что если лечение начато вовремя (то есть до существенного снижения иммунитета), пациент соблюдает рекомендации врача по приему препаратов, то вирусная нагрузка снижается быстро, иммунитет сохраняется на хорошем уровне, оппортунистических инфекций не возникает. Это дает возможность врачам больше думать о далеких перспективах терапии. Важно, чтобы лечение не усугубляло имеющиеся проблемы со здоровьем, а также чтобы пациент как можно дольше сохранял энергию, работоспособность, желание наслаждаться жизнью.  Для этого требуется пристальное внимание не только к ВИЧ-инфекции, но ко всему организму в целом.

Поэтому в обследование перед АРВ-терапией входят:

• Общий анализ крови (оценивает кроветворную функцию – количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов; признаки воспалительных реакций в организме)

• Биохимический анализ крови (позволяет оценить функцию печени, почек, выявить необходимость дообследования на сахарный диабет)

• УЗИ органов брюшной полости и почек и общий анализ мочи (дополняют предыдущее обследование)

• При наличии хронических заболеваний печени требуется также фибросканирование (определение плотности ткани печени)

• ЭКГ (для косвенной оценки функции сердца, назначение некоторых препаратов требует мониторинга ЭКГ)

• Липиды крови (в некоторых лабораториях этот анализ также называют «риск атеросклероза», так как он действительно помогает оценить вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний)

• Кальций и фосфор в сыворотке крови (некоторые антиретровирусные препараты, совместно с другими факторами, могут влиять на снижение плотности костей, а значит, на их прочность)

• Витамин Д (принимает участие в кальциево-фосфорном обмене, иммунных реакциях; подбор дозировки осуществляется с учетом имеющегося уровня витамина в крови)

Скрининг на онкологические заболевания для людей с ВИЧ проводится в соответствии с общими рекомендациями:

• Обследование на ВПЧ

• Жидкостная онкоцитология для выявления предраковых и раковых заболеваний шейки матки

• Аноскопия – среди мужчин, имеющих гомосексуальные контакты

• Маммография для женщин старше 50 лет

Если обследование проведено своевременно и полно, это позволяет не только подобрать эффективное лечение ВИЧ-инфекции с хорошей переносимостью, но и составить план по наблюдению в случае наличия предрасположенности к тем или другим заболеваниям, терапии сопутствующих проблем. Долгая и полноценная жизнь с ВИЧ возможна, и ее залог – четкие знания о своем здоровье.

---

Автор: врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic Дегтярева Светлана Юрьевна.

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич. 

Возврат к списку