СВИС

За последние 25 лет широкое применение современной антиретровирусной терапии (АРТ) привело к выраженному снижению случаев заболевания и смерти среди людей, живущих с ВИЧ. Пациенты, которые сегодня начинают АРТ, могут рассчитывать на продолжительность жизни, сопоставимую с таковой у людей без ВИЧ-инфекции. В ряде случаев начало АРТ может осложняется развитием опасного синдрома восстановления иммунной системы (СВИС).

Что же такое СВИС? Это ухудшение самочувствия на фоне адекватного лечения, связанное с более бурным ответом иммунитета на уже присутствующую в организме инфекцию. СВИС может возникнуть при любых показателях иммунного статуса (подробнее об иммунном статусе можно прочитать в статье «Вирусная нагрузка при ВИЧ»). Однако наиболее часто он развивается у людей, начинающих АРТ при низких цифрах CD4-лимфоцитов, когда на фоне лечения происходит их быстрое повышение и одновременно резкое снижение вирусной нагрузки.

СВИС разделяют на два основных типа:

• Парадоксальный;
• Демаскирующий.

Парадоксальным СВИС считается ухудшение самочувствия при начале АРТ, если ранее у пациента уже была выявлена какая-либо инфекция, и он получает против нее адекватную терапию. Демаскирующий СВИС — это проявление ранее не диагностированного заболевания на фоне начала АРТ и восстановления иммунитета.

Клинические проявления могут отличаться в зависимости от конкретного заболевания, которое стало причиной СВИС. Наиболее часто это (1):

• Туберкулез;
• Нетуберкулезный микобактериоз;
• Цитомегаловирусная инфекция;
  
• Опоясывающий герпес;
  
• Криптококковая инфекция;
  
• Пневмоцистная пневмония.
  

Чаще всего СВИС развивается в течение 4–8 недель после начала или смены схемы АРТ.

К сожалению, не существует единого анализа или вида обследования, которое бы позволило установить этот диагноз. При подозрении на СВИС врач, в первую очередь, должен исключить прогрессирование ВИЧ-инфекции, присоединение новых инфекционных заболеваний, устойчивость возбудителей к препаратам, низкую приверженность пациента к лечению, побочные реакции на препараты, как возможную причину симптомов воспаления.

За последние годы быстрое начало АРТ и, по возможности, назначение ее в день установления диагноза, стало новым стандартом лечения. Ранее подход был другим. При наличии оппортунистических инфекций старт АРТ обычно откладывали до проведения полного курса лечения имеющегося вторичного заболевания. Эта концепция изменилась в 2009г., когда рандомизированное исследование продемонстрировало, что пациенты, начинавшие АРТ в течение 2 недель после начала терапии вторичных заболеваний, не чаще испытывали побочные реакции на фоне лечения (2). Более того, среди пациентов в группе раннего начала АРТ, была ниже смертность и прогрессирование до СПИДа, чем среди тех, кто начинал АРТ позже. Таким образом, для большинства людей с ВИЧ возможен старт АРТ, как только достигнута удовлетворительная переносимость терапии сопутствующих инфекций.

Симптомы, вызванные СВИС, обычно легкой или средней степени тяжести; жизнеугрожающие осложнения встречаются редко. Чаще всего симптомы постепенно проходят самостоятельно без специального лечения. Неоправданные перерывы в АРТ могут привести к риску развития новых инфекций, возврату симптомов СВИС после возобновления терапии и развитию резистентности ВИЧ. Поэтому в случае СВИС пациент должен продолжать принимать АРТ и препараты для лечения выявленных сопутствующих инфекций. В тяжелых случаях СВИС могут использоваться иммуносупрессивные препараты коротким курсом с последующим постепенным снижением дозы.

СВИС — это неприятное осложнение АРТ, и пациент может быть встревожен, когда его самочувствие ухудшается вскоре после начала лечения. Особенно, когда человек ожидает обратного — в его понимании терапия должна улучшать самочувствие, иначе зачем он её тогда принимает.. Нужно понимать, что ухудшение состояния возможно и продолжение адекватного лечения помогает справиться с симптомами. Именно понимание основной цели АРТ — восстановление иммунитета — позволяет пациенту сохранить спокойствие и приверженность лечению, делают более лёгким преодоление возникающих на фоне терапии временных симптомов СВИС. Необходимо помнить — чем раньше выявлена ВИЧ-инфекция, и чем быстрее начато лечение, тем ниже риск развития СВИС.

Автор:
Врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic
Светлана Юрьевна Дегтярева.

Медицинский редактор:
Руководитель Университетской клиники H-Clinic, к. м. н., врач-инфекционист
Коннов Данила Сергеевич.

Источники:

1. Müller M, Wandel S, Colebunders R, Attia S, Furrer H, Egger M; IeDEA Southern and Central Africa. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):251-61. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70026-8. PMID: 20334848; PMCID: PMC4183458.
2. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One 2009;4:e5575.

Возврат к списку