«Сосуды ВИЧ-позитивного человека «стареют» на 10 лет раньше»: интервью с кардиологом Оксаной Черненко

Как иммунное воспаление у ВИЧ-позитивных людей связано с атеросклерозом?

На фоне нелеченой ВИЧ-инфекции процесс изменения сосудистой стенки происходит гораздо быстрее, нежели в случаях, когда ВИЧ-инфекции нет. Также это происходит и на фоне общего снижения иммунитета.

Так как ВИЧ-инфекция является хронической, стенка сосудов со временем меняется: она становится более жесткой, более широкой по размеру и диаметру. У пациентов с ВИЧ-инфекцией в течение ближайших 10 лет после начала заболевания развивается атеросклероз, как один из факторов иммунного воспаления.

Примечание: ВИЧ-инфекция также вызывает иммунную активацию, которая не всегда полностью подавляется даже эффективной АРТ и приводит к хроническому воспалению в организме пациента. Это воспаление затрагивает ряд органов и систем в организме человека, включая и сердечно-сосудистую. Появляются доказательства того, что ВИЧ-инфекция и последующие воспалительные процессы у людей ускоряют атерогенез (хронический процесс повреждения сосудов, происходящий вследствие изменений сосудистой стенки и нарушений холестеринового обмена). Все это приводит к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, на фоне которой происходят инфаркты и инсульты.

Инфаркты и инсульты иногда встречаются у пациентов с ВИЧ и без атеросклероза за счет разрушения стенки сосудов из-за прикрепления липидов низкой плотности или триглицеридов, спазма сосудов . Тяжелый спазм сосуда может быть связан с тем, что стенка сосуда ВИЧ-положительного человека более жесткая, она стареет быстрее на 10 лет, чем у человека без ВИЧ-инфекции. Чем дольше длится спазм, тем больше он провоцирует заболевания, например, вазоспастическую стенокардию как начальное состояние ишемической болезни сердца. В дальнейшем это может привести к инфаркту или к инсульту.

ВИЧ-инфекция встречается и у людей, потребляющих инъекционные наркотики. Психоактивные вещества также меняют сосудистую стенку. Все эти факторы кардио рисков нужно рассматривать в комплексе.

Если  исключить такие факторы , как употребление алкоголя, наркотиков, курение, и оставить только прием антиретровирусной терапии, она тоже влияет на развитие атеросклероза?

АРТ тоже может влиять на развитие атеросклероза. С одной стороны, терапия влияет позитивно, так как лечит ВИЧ-инфекцию. С другой стороны, некоторые группы препаратов могут провоцировать атеросклероз. Особенно они провоцируют увеличение такой группы липидов, как триглицериды и липиды низкой плотности. Это выражается не только в изменении результатов анализов, но и в абдоминальном ожирении, в перераспределении жировой массы.

Зная о том, что ВИЧ-инфекция и проводимая терапия могут провоцировать атеросклероз, мы можем сделать ситуацию управляемой. Например, можно подключить сердечно-сосудистые препараты для того, чтобы нивелировать риск активизации процесса атеросклероза.

Кому вы рекомендуете эти препараты?

Если человек имеет дополнительные факторы, которые могут привести к развитию острого сердечно-сосудистого заболевания – ожирение, сахарный диабет, перенесенные сердечно-сосудистые заболевания (миокардиты, эндокардиты), если у человека в анализах крови длительно сохраняется повышение факторов липидного спектра, отвечающих за развитие атеросклероза и снижение липидов высокой плотности, которые защищают сосуды сердца, то я рекомендую инфекционисту отправить своего пациента как минимум на ЭКГ и на консультацию к кардиологу, чтобы повлиять на процесс развития атеросклероза сосудов. Нужно спрашивать пациента, не появились ли жалобы на скачки давления, сухость во рту, потому что при приеме терапии может быть изменение гликемического профиля, которое провоцирует сахарный диабет, а сам по себе сахарный диабет может спровоцировать активизацию процесса атеросклероза.

По совокупности факторов опытный кардиолог может порекомендовать УЗИ сердца, холтер. Оценив риски, мы можем понять, нужен ли пациенту дополнительный прием каких-либо препаратов на фоне АРТ, а в ряде случаев мы оставляем пациента под наблюдением с рекомендациями по изменению образа жизни и контролируем их эффективность. Если на фоне терапии у человека растут показатели «плохого» холестерина, мы рекомендуем вернуться к врачу-инфекционисту для возможной коррекции АРВ-терапии – замены схемы на менее токсичную для сосудов и сердца.

Как вы обычно советуете изменить образ жизни?

Можно подключить физическую нагрузку. Если человек курит, то стоит отказаться от этой привычки. Иногда необходимо снизить избыточную массу тела, поменять подход к питанию – это базовые вещи для профилактики сердечно-сосудистых рисков.

Стоит ли наладить режим сна?

Сон очень важен для здоровья человека. Причин нарушения сна очень много: от психоэмоционального состояния до негативного действия некоторых препаратов АРВ-терапии.

Если сон нарушается, то человек имеет больше шансов получить и гипертоническую болезнь, и нарушение ритма. Мы обсуждаем эти проблемы с пациентом и корректируем их совместно с инфекционистом, неврологом и иногда с сомнологом.

Ишемическая болезнь сердца – один из самых значимых факторов риска смерти для людей без ВИЧ-инфекции. Насколько повышается риск у людей с ВИЧ?

Еще раз сделаю акцент на том, что в ряде случаев сосуды ВИЧ-позитивного человека на 10 лет старше, чем у человека без ВИЧ в этом же возрасте. На аутопсии, то есть на вскрытии, патологоанатомы фиксируют возраст сосудов, который не характерен для соответствующего возраста тридцатилетнего или сорокалетнего человека.

С какого возраста у ВИЧ-положительных людей развиваются риски атеросклероза. Если диагноз поставили в 18 лет, наверное, пока не стоит проверять сосуды?

Если мужчинам без ВИЧ-инфекции мы рекомендуем пройти плановое ЭКГ в 40 лет, то для ВИЧ-позитивных мужчин эта рекомендация актуальна уже в 30. У женщин половые гормоны защищают сосуды от атеросклероза. И если женщина без ВИЧ, то в общем-то я могу быть за нее спокойна до 50 лет при отсутствии у нее дополнительных факторов риска. При ВИЧ-инфекции мы рекомендуем женщинам следить за сердцем, начиная с 40 лет.

Если человек употреблял инъекционные наркотики до инфицирования ВИЧ или продолжает принимать их в настоящий момент, то лучше подумать о мониторинге состояния сосудов сразу, потому что у него изначально может быть существенно изменена сердечно-сосудистая система, это может быть и в более раннем возрасте. Все зависит от того, как человек жил до диагноза, огромное значение имеет именно образ жизни и наличие вредных привычек.

Правильно ли я понимаю, что для профилактики осложнений, в том числе атеросклероза, человек должен бороться за ранний доступ к терапии и не ждать, когда у него «упадут» клетки?

Конечно, потому что сама ВИЧ-инфекция на сосуды влияет в раз 100 отрицательнее, чем возможное негативное действие терапии. К тому же необходимо помнить, что АРВ-терапию можно всегда скорректировать и сделать безопасной для сосудов и сердца.

Какие схемы сейчас наиболее благоприятны именно для людей с факторами риска по развитию нарушений работы сердечно-сосудистой системы?

Терапия, которая включает ингибиторы интегразы. В ряде случаев используются схемы, исключающие прием абакавира, препаратов из группы ингибиторов протезы ВИЧ, потому что они могут провоцировать повышение липидного профиля и триглицеридов.

Какие препараты назначаете вы?

Мы назначаем те же самые препараты, что и пациентам без ВИЧ-инфекции, но следим, чтобы они не конкурировали с препаратами антиретровирусной терапии. Мы всегда проверяем взаимодействия лекарственных препаратов и формируем схему с безопасным сочетанием лекарств – это препараты антигипертензивной терапии, ингибиторы АПФ, ангиотензина II, ингибиторы имидазалиновых рецепторов, блокаторы кальция, бета-блокаторы, антиаритмики. У нас нет ограничений в назначениях. Ограничения могут быть только при нежелательном взаимодействии препаратов.

Есть российские препараты антиаритмики, взаимодействие которых с АРВТ в мире не изучались. Это требует дополнительного внимания как со стороны кардиолога, так и со стороны инфекциониста для безопасного лечения наших пациентов.

Какие препараты считаются наиболее перспективными?

Статины, группа секвестрантов желчных кислот, группа фенофибратов, группа ингибиторов PCSK9 – это моноклональные антитела. На данный момент в мире существует всего два препарата – это «Пралуэнт Репата» и «Эволокумаб». Эти препараты имеют отличный профиль взаимодействия с другими лекарствами и могут широко использоваться у пациентов с ВИЧ.

Это самая перспективная группа, потому что она работает у больных с имеющимся атеросклерозом и с последствиями инфарктов, а также у людей с тяжелым течением ВИЧ-инфекции.

Проблема у этих препаратов только одна – их стоимость. Это инъекционные препараты, которые нужно колоть подкожно раз в две недели. Но стоимость 300 долларов за одну инъекцию ограничивает нашу возможность помочь всем пациентам. Мы можем выписать эти препараты бесплатно, по крайней мере, в Москве, если я смогу доказать, что остальные препараты у пациента не работают.

Еще одна группа препаратов, которые сейчас активно изучаются, – это антикоагулянты непрямого действия: «Прадакса» (дабигатран), «Ксарелто» (ривароксабан), «Эликвис» (апиксабан). Эти препараты сейчас больше на слуху у инфекционистов, чем раньше, потому что их применяют при лечении COVID-19.

Прививка от коронавируса помогает защитить сосуды?

У меня есть собственный пул пациентов, которые вакцинированы лично мною. Из тех немногих, кто заболел, все живы и в принципе болеют нетяжело. Однозначно риск развития постковидных осложнений в виде тромбозов при вакцинации меньше. Поэтому я категорически за вакцинацию, так как пользы от нее гораздо больше, рисков поствакцинальных реакций.

Мои пациенты вакцинированы «Спутником», и ни один из них не получил какую-то непоправимую болезнь после вакцинации, и, конечно, ни один из них не погиб вследствие прививки.

В противовес этому количество погибших в следствие кардиологических осложнений пациентов с COVID-19 во всем мире критически высокое.

Автор: врач-кардиолог, терапевт Университетской клиники H-Clinic Оксана Александровна Черненко

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники H-Clinic, к. м. н., врач-инфекционист Данила Сергеевич Коннов.

Возврат к списку