Что мы должны знать о циррозе печени

Цирроз печени – одна из наиболее серьезных проблем мирового здравоохранения. Согласно данным, полученным исследователями в рамках Программы по изучению Глобального Бремени Болезни (GBD) за период с 1990 года по 2017 год количество смертей по причине цирроза печени в мире выросло с 899 000 случаев (1,9% от всех смертей) до 1 323 000 случаев (2,4% всех смертей) соответственно, при этом число декомпенсированных циррозов печени увеличилось практически в 2 раза (1990г. – 5 200 000 чел., 2017г. – 10 600 000  чел.). Данные были опубликованы в марте 2020 года в журнале Lancet.

Несмотря на то, что цирроз печени – это очень грозное заболевание,  способное привести больного к смерти, с ним можно и нужно бороться. При этом успех зависит как от своевременно поставленного диагноза, так и от правильно выбранной лечебной тактики.

Цирроз печени, по своей сути, - это исход длительного хронического воспалительного процесса печени, причины которого могут быть самыми разными. Он характеризуется глубокой перестройкой морфологической структуры печени с последующим развитием тяжелых осложнений, определяющих прогноз жизни больного.

В основе формирования цирроза  лежит фиброз печени. При разрешении  любого воспалительного процесса в печени возникают фиброзные (рубцовые) изменения, которые являются частично обратимыми при устранении причины, вызвавшей воспаление. Однако, если причина не устранена, то воспаление затягивается, становится хроническим и на этом фоне происходит накопление фиброза печени, который со временем и перерастает в цирроз.  В основе этого процесса лежит активация звездчатых клеток, которые присутствуют в печени. Именно эти клетки и связанные с ними миофибробласты определяют накопление фиброзной ткани, высвобождение различных медиаторов и цитокинов, которые в свою очередь так же способствуют прогрессированию фиброза. В конечном итоге происходит перестройка структуры печени с формированием так называемых «ложных долек» и узлов регенерации. Печень – незаменимый орган. Ее клетки (гепатоциты) уникальны, они выполняют большое количество разнообразных функций (дезинтоксикационную, синтетическую, накопительную, регуляторную).  Фиброзная ткань постепенно замещает гепатоциты и чем выраженнее фиброз, тем меньше становится гепатоцитов и тем значительнее страдают функции печени. В то же время, достоверно известно, что фиброз и даже цирроз печени могут иметь обратное развитие. Однако, на каком этапе фиброз/цирроз становятся необратимыми и какие факторы определяют этот процесс, в настоящее время до конца неясно. 

Лечить цирроз печени сложно, но нужно. Успех лечения в первую очередь зависит от правильно установленной причины (этиологии), то есть того хронического заболевания печени,  которое привело к циррозу, а также от стадии заболевания, то есть степени выраженности фиброза/цирроза печени. Было показано, чток  процесс обратимости цирроза, развитие его осложнений и степень нарушения функции печени зависят именно от стадии заболевания.

            Цирроз печени может быть обусловлен следующими причинами (заболевания располагаются по их значимости):

1.     Хронические вирусные гепатиты   C, В, D;

2.     Алкогольная болезнь печени;

3.     Метаболические нарушения на фоне ожирения: неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

4.     Аутоиммунные заболевания:  аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит (цирроз);

5.     Болезни накопления (тезаурисмозы): наследственный гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), недостаточность альфа-1 антитрипсина, другие более редкие врожденные нарушения;

6.     Сосудистые заболевания печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, кардиальный цирроз печени.

Иногда причину цирроза не удается установить. В таком случае диагноз формулируется как  криптогенный цирроз печени.

Частота циррозов различной этиологии зависит от многих факторов: демографических показателей, уровня жизни, национальных особенностей, пола и других. В частности, согласно данным, полученным в рамках Программы по изучению Глобального Бремени Болезни (GBD) существуют различия в этиологической структуре  смертей от циррозов у мужчин и женщин (данные 2017г.):

Стадии цирроза печени определяются по шкале Child-Turcotte-Pugh (Чайлд-Туркот-Пью) по следующим показателям:

1.     Лабораторные показатели:

- билирубин общий

- альбумин

- протромбиновый индекс % (или протромбиновое время > контроля);

2.     Данные осмотра и инструментального обследования:

- наличие и выраженность асцита

- наличие и выраженность печеночной энцефалопатии.

Каждый показатель оценивается от 1 до 3 баллов в зависимости от степени изменения или степени выраженности.

По шкале Child-Turcotte-Pugh выделяют:

1.     Класс А (компенсированный цирроз) – 5-6 баллов;

2.     Класс В (субкомпенсированный цирроз) – 7-9 баллов;

3.     Класс С (декомпенсированный цирроз) – 10-15 баллов.

В последнее время, класс В и класс С объединяется в понятие декомпенсации цирроза печени, так как на этих стадиях имеются осложнения цирроза печени, различия только в степени их выраженности.

            Кроме шкалы Child-Turcotte-Pugh в гепатологии часто применяется  шкала MELD, которая применяется у больных с декомпенсированным циррозом печени для прогноза выживаемости.

К осложнениям цирроза относятся следующие синдромы и состояния:

1.     Портальная гипертензия с последующим развитием варикозного расширения вен пищевода и геморроидальных вен, которые могут осложниться кровотечением;

2.     Отечно-асцитический синдром (периферические отеки и скопление жидкости в брюшной полости) с возможным развитием спонтанного бактериального перитонита;

3.     Печеночная энцефалопатия и ее крайнее проявление печеночная кома

4.     Гепаторенальный синдром;

5.     Гепатопульмональный синдром;

6.     Гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени).

7.     Различные инфекционные осложнения

Именно наличие и выраженность осложнений цирроза печени и определяет серьезность прогноза пациента.

            Особенностью большинства хронических заболеваний печени и цирроза в том числе, является отсутствие характерных симптомов. На стадии компенсации цирроза печени  течение заболевания чаще всего бессимптомно. И лишь при прогрессировании процесса внимательный пациент может заметить те или иные признаки цирроза печени, которые не являются специфическими и могут наблюдаться при совершенно других заболеваниях. К основным симптомам цирроза печени относятся: повышенная утомляемость, слабость, снижение аппетита, снижение веса, уменьшение полового влечения, нарушение менструального цикла у женщин, непостоянный кожный зуд. В повседневной жизни больные чаще всего не обращают на них внимание. Зачастую, лишь изменения в анализах крови, заставляют пациента обратиться к врачу и уже на первой консультации врач может установить диагноз цирроза печени.

При осмотре у пациента можно обнаружить объективные признаки цирроза печени: пальмарную эритему (покраснение ладоней), на коже - телеангиоэктазии  (сосудистые звездочки), увеличение печени и селезенки, небольшую иктеричность (желтушность) склер, возможны пастозность или отечность стоп и голеней, при наличии асцита – увеличение живота.

Для окончательного подтверждения диагноза необходимо лабораторное и инструментальное обследование. Лабораторные исследования включают:

-  биохимический анализ крови (перечень показателей зависит от конкретной ситуации),

- клинический анализ крови с определением тромбоцитов,

- коагулограмма,

- маркеры вирусных гепатитов C, B и D,

- при необходимости - онкомаркеры, маркеры аутоиммунных заболеваний, тезаурисмозов и другие более редкие показатели.

 Анализы при циррозе печени имеют важное значение, так как именно они позволяют уточнить ее функциональное состояние и степень компенсации.

К инструментальным методам исследования относятся:

-  УЗИ брюшной полости, при котором обязательно должны быть описаны печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, диаметр воротной и селезеночной вен;

- эластография печени – оценка степени плотности печени, которая коррелирует со степенью выраженности фиброза/цирроза печени, так как фиброзные изменения более плотные, чем печеночная ткань;

- ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) – проводится для выявления варикозного расширения вен пищевода и оценки степени их расширения;

 - КТ и МРТ печени (проводятся по показаниям).

Для уточнения стадии хронического заболевания печени ранее широко применялась пункционная биопсия печени, которая является инвазивной методикой и сопряжена с некоторым риском осложнений.  В последние годы широкое распространение получили неинвазивные методы диагностики выраженности фиброза/цирроза печени (лабораторные, инструментальные), среди которых наиболее информативной и востребованной является эластография печени.

Лечение пациента с циррозом печени должно быть комплексным и включает в себя следующие аспекты:

- коррекция образа жизни с учетом стадии цирроза и наличия осложнений, начиная от минимальных ограничений при компенсированном циррозе и значительных изменениях при декомпенсации (конкретные рекомендации определяет врач индивидуально для каждого пациента);

- устранение причины, обусловившим развитие цирроза (при вирусной этиологии цирроза – подбор эффективной противовирусной терапии; при алкогольном циррозе  - полный отказ от употребления алкоголя; при аутоиммунных заболеваниях – иммуносупрессивная терапия; при тезаурисмозах – коррекция нарушений обмена и т.д.);

- коррекция нарушений функции печени (введение альбумина, одногруппной плазмы, коррекция электролитных нарушений и др.);

 - лечение осложнений цирроза печени (диуретические препараты, бета-блокаторы, антибиотики, сосудистые препараты, хирургические методы).

            Если несмотря на весь комплекс проводимых мероприятий, процесс продолжает прогрессировать, решается вопрос о постановке пациента в Лист ожидания трансплантации печени с последующим ее проведением.  Трансплантация печени является крайней мерой, когда исчерпаны уж все возможные методы лечения. Однако, во многих случаях при своевременном  и правильном лечении, удается как минимум замедлить темпы прогрессирования цирроза печени и как максимум добиться обратного развития. Немаловажное значение при этом имеет тесное взаимодействие пациента с врачом, регулярный мониторинг и неукоснительное выполнение пациентом рекомендаций и назначений лечащего врача.

Литература:

• Ю.Р.Шифф, М.Ф.Соррел, У.;С.Мэддрей, Болезни печени по Щиффу: Цирроз печени и его осложнения, Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2012.

• С.Д.Подымова, Болезни печени (руководство для врачей), Медицинское Информационное Агенство, Москва, 2018.
  
• В.Т. Ивашкин, М.В.Маевская, М.С.Жаркова, И.Н.Тихонов, Е.А.Федосьина, Ч.С.Павлов, Алгоритмы диагностики и лечения в гепатологии (справочные материалы), МЕДпресс-информ, Москва, 2016.
  
• The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017, Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar; 5(3): 245–266.
  

 Автор: врач-инфекционист, гепатолог, врач высшей категории, к.м.н. Наталья Васильевна Воронкова

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич.

Возврат к списку