Случай в Сан-Паулу

Сидим мы на скамейке в парке и вдруг понимаем, что чуть не потеряли из заднего кармана некоторое количество денег - как-то так вышло, чуть не выпали. В нашей голове рождается гипотеза, и мы осматриваем несколько соседних скамеек, скажем, пять, и что бы вы думали? Обнаруживаем за одной из них 1000 полновесных рублей! В парке еще сотни две скамеек… что мы делаем? Правильно - идем в кофейню пропить, понимая, что это случайность, а не будь это случайностью, мы бы об этом знали, другие бы знали, и еще вечером кто-то тут бы прошелся и все собрал.

Примерно вот так можно было бы и закончить разбор случая одного бразильца, который перестал обнаруживать РНК ВИЧ в крови после экспериментальной терапии. Однако неуемный оптимизм некоторых наших пациентов, который не может не радовать, но настораживает теми формами, что он принимает, требует более детальных пояснений, и несмотря на горячее лето 2020, мы эти пояснения дадим.

Итак, 11 октября 2012 года молодой человек в Бразилии получает диагноз ВИЧ-инфекция. Обнаруживает 372 CD4-клетки и вирусную нагрузку в 20 тысяч копий РНК ВИЧ. Через два месяца он начинает антиретровирусную терапию (Атрипла, эфавиренз, тенофовир и эмтрицитабин), вирусная нагрузка падает и все годы она неопределяемая. Ничего необычного – все вовремя, все успешно, как и полагается.

В 2016 году врач этому молодому парню предлагает поучаствовать в небольшом исследовании NCT02961829, которое проводится на базе Федерального университета Сан-Паулу (UNIFESP). Суть исследования - попробовать разного рода усиления антиретровирусного режима, в его случае это тогда еще новый ингибитор интегразы долутегравир и ингибитор слияния маравирок плюс…  никотинамид, он же ниацинамид, он же производное витамина B3.

Все это происходило на волне интереса к стратегиям истощения вирусных резервуаров, суть которых в том, чтобы из латентного, «спящего» в ядре инфицированной клетки провируса ВИЧ получить активный ВИЧ, который начинает репликацию и попадает под «раздачу» наших АРВ-препаратов, в итоге его должно становиться так мало, что болезнь уходит.

Еще в конце 90-х годов ученые знали, что никотинамид может участвовать в модуляции апоптоза, связанного с ВИЧ-1, его рассматривали и в приложении к другим инфекционным заболеваниям, но ничего прорывного так и не было найдено. Может быть, ученых из Сан-Пауло вдохновляло то, что никотинамид повышает уровень внутриклеточного NAD+, а аутофагия и клеточная деградация является одним из наиболее жестко регулируемых гомеостатических процессов с участием внутриклеточного NAD+, а может быть, они рассчитывали тут на эффекты, опосредованные через PARP -  один из видов посттрансляционной модификации белков … 

Так или иначе, тактика не выглядела очень изящной, да и тактик этих и изучаемых групп было несколько – другие подгруппы в этом исследовании получали кроме заведомо избыточного коктейля АРВ-препаратов в качестве «вишенки» соли золота (Ауронафин) или вакцину против дендритных клеток. Больше исследование напоминало попытку сложить все хорошее, что у нас есть, и посмотреть, что будет – такой мультинтервенциональный подход в науке не лишен права на существование.

И ничего достойного внимания не вышло, что нормально, так как отрицательный результат в науке -  тоже важный результат. За одним исключением: в группе Атрипла + долутегравир + маравирок + никотинамид тот самый молодой человек, один из пяти, обнаруживал всплески вирусной нагрузки, что может говорить о том, что по некой неведомой нам причине его резервуары в какой-то мере все же были активированы.

Сработал ли тут маравирок, который вполне обладает некоторыми подобными способностями, и это было известно, или же это абсолютно неожиданный эффект никотинамида, или же какая-то особенность данного пациента, а может быть, (и скорее всего) некая сумма? Мы не знаем и не имеем возможности понять это сегодня. Однако вирусная нагрузка упала, провирусная ДНК ВИЧ, отражающая размеры резервуаров, тоже падала, хуже – даже титры антител к ВИЧ стали снижаться вплоть до полного исчезновения к февралю этого года. То есть вирус исчез из крови, почти исчез из латентных резервуаров, а также произошла серореверсия, подобно тому, как она иногда наблюдается у тех редких пациентов, которым удалось начать терапию в первые недели после инфицирования.

Итак, без смертельно опасной миелоабляции и трансплантации специально подобранных стволовых клеток, как это было с известным Тимоти Брауном и еще в нескольких случаях, каким-то образом произошло аналогичное – вирус исчез из крови пациента, а его количество в резервуарах оказалось столь ничтожно, что запустить процесс повторно у вируса не выходит. Произошло функциональное излечение? Скорее это стоит назвать длительный посттерапевтический контроль ВИЧ-инфекции с серореверсией.

Странно, загадочно и необычно. Да, безусловно. Есть только одна проблема -  очень вряд ли, что мы сможем это воспроизвести еще раз. К сожалению, похоже на то, что здесь «сошлись звезды» -  какие-то уникальные факторы генетики данного пациента, может быть, его вируса, может быть, особенности его ответа на примененную терапию. Наши знания на сегодня вполне позволяют утверждать, что это казус, но не открытие. Вместе с тем любой такой казус дает нам шансы, шансы на то, что мы нащупаем слагаемые случайности, и если повезет, то сможем целенаправленно воспроизводить данные случайности массово, но даже если нам и повезет, это будет в конце большой научной работы в этом направлении.

Только не пробуйте повторить это дома. Сами исследователи не очень связывают данный результат с применением никотинамида и не советуют принимать его. Да, в дозе 1000 мг, что получал этот парень, обычно никотинамид переносится хорошо и достаточно безопасен, ну, может быть, будет вызывать диарею или снизит уровень тромбоцитов. Но не стоит, и не потому, что кроме никотинамида было еще пять антиретровирусных агентов. Вполне очевидно, что были еще и икс-факторы. Не стоит, тем более что мы видим, как некоторые «биохакеры» уже на первом шаге умудрились спутать никотинамид с никотиновой кислотой, и бог знает, куда еще заведет их неуемный энтузиазм.

Gutiérrez C, Díaz L, Vallejo A, et al. Intensification of antiretroviral therapy with a CCR5 antagonist in patients with chronic HIV-1 infection: effect on T cells latently infected. PLoS One. 2011;6(12):e27864. doi:10.1371/journal.pone.0027864

Ananworanich J, Chomont N, Fletcher JL, et al. Markers of HIV reservoir size and immune activation after treatment in acute HIV infection with and without raltegravir and maraviroc intensification. J Virus Erad. 2015;1(2):116-122.

López-Huertas MR, Jiménez-Tormo L, Madrid-Elena N, et al. The CCR5-antagonist Maraviroc reverses HIV-1 latency in vitro alone or in combination with the PKC-agonist Bryostatin-1. Sci Rep. 2017;7(1):2385. Published 2017 May 24. doi:10.1038/s41598-017-02634-y

Возврат к списку