Какой анализ на скрытую форму туберкулёза выбрать
По данным ВОЗ треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулёза, то есть имеют латентную туберкулёзную инфекцию (ЛТИ). В большинстве случаев при проникновении микобактерии туберкулёза в организм человека иммунная система не допускает размножения микроорганизма и дальнейшего развития заболевания. При этом происходит «знакомство» клеток иммунитета с возбудителем, а в организме формируется иммунная память о нем.
Для большинства людей латентная форма туберкулёза не опасна. Но при нарушении работы иммунитета «спящие» микобактерии могут «проснуться» и развиться в активную форму туберкулёза. Поэтому ВОЗ рекомендует проходить тестирование на наличие ЛТИ всем относящимся к группе риска: больным ВИЧ-инфекцией; людям, контактировавшим с пациентами с лёгочной формой туберкулёза; пациентам, начинающим лечение препаратами из группы ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО); пациентам на диализе; пациентам, готовящимся к трансплантации органов, а также пациентам с силикозом. Если туберкулёз в скрытой форме будет обнаружен, с помощью специальной профилактики можно будет предотвратить его развитие в активную форму.
Есть несколько анализов на скрытую форму туберкулёза, и у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Это кожные тесты: проба Манту и Диаскинтест (применяется только в РФ), а также пробирочные тесты на высвобождение интерферона гамма (их ещё называют IGRA-тесты: T-spot.TB, QuantiFERON®-ТВ Gold).
Проба Манту
Этот тест используется во всём мире на протяжении более 100 лет. Как он работает? Специальный препарат туберкулин вводят внутрикожно. Это неполный антиген туберкулёза, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но зато спровоцирует специфическую реакцию организма. Через 72 часа врач осматривает место укола - если образуется крупное уплотнение на коже, то это говорит о наличии туберкулёза в скрытой форме. К сожалению, туберкулин содержит много компонентов, и кроме специфической реакции, которая говорит нам о туберкулёзе, возможна и неспецифическая реакция - уплотнение может появиться, а вот микобактерий в организме не будет. Поэтому при проведении пробы Манту высока вероятность ложноположительного результата. Кроме того, возникновение специфической реакции на туберкулин возможно после вакцинации БЦЖ, но её влияние уменьшается со временем, и через 10-15 лет она не оказывает практически никакого влияния.
Диаскинтест (Аллерген туберкулёзный рекомбинантный)
Отечественный препарат, который используется только в России, применяется с 2010 года. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза и отсутствующие в вакцине БЦЖ. Диаскинтест вводится так же, как и проба Манту, - внутрикожно. Оценка реакции кожи в месте введения препарата проводится также через 72 часа. В отличие от туберкулина в Диаскинтесте только 2 антигена, поэтому он обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем проба Манту, то есть с большей вероятностью покажет реакцию на туберкулёз, если он есть, и с меньшей вероятностью даст ложноположительную реакцию.
IGRA-тесты
В мире на сегодняшний день существует два подобных теста: T-spot.TB и QuantiFERON®-ТВ Gold (также может называться QFT или квантифероновый тест). Для исследования берётся венозная кровь. В основе этих методов лежит выявление интерферона гамма, который выделяется CD4-лимфоцитами в результате взаимодействия с микобактериями туберкулёза. Результаты теста более специфичны в сравнении с пробой Манту и не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖ или от аллергических реакций, которые возможны при кожных тестах. Некоторые страны с низкой заболеваемостью туберкулёзом и высоким уровнем дохода (например, Швейцария, Франция, Германия) отказались от реакции Манту и для диагностики в группах риска применяют только IGRA-тесты.
Идеального теста для диагностики ЛТИ, который являлся бы «золотым стандартом» во всем мире, нет. И кожные иммунологические тесты, и тесты пробирочные при положительном результате не позволяют достоверно отличить ЛТИ от активного туберкулёза. Они лишь с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии в организме человека клеток, которые уже однажды сталкивались с микобактерией туберкулёза; при этом невозможно определить, когда эта «встреча» состоялась – сейчас или много лет назад.
IGRA-тесты являются более дорогостоящими и технически сложными анализами по сравнению с кожными тестами. Поэтому, учитывая сопоставимые показатели эффективности и более высокую стоимость, ВОЗ не рекомендует заменять кожные тесты анализом IGRA в рамках системы общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако для индивидуального тестирования IGRA-тесты наиболее предпочтительны.
Результат тестов напрямую зависит от состояния иммунной системы организма. Некоторые заболевания могут снижать иммунологическую реактивность организма, что приводит к появлению ложноотрицательных результатов тестов. Значительное влияние на результат иммунологических тестов оказывает ВИЧ–инфекция, поскольку вирус поражает CD4-лимфоциты, а именно эти клетки принимают основное участие в формировании ответа при диагностике туберкулёза. При значительном снижении CD4-лимфоцитов иммунная система просто не в состоянии отреагировать. Эффективность кожных тестов снижается пропорционально уровню CD4-лимфоцитов, и при снижении клеток ниже уровня 200 в мкл они становятся практически неинформативными. На точность IGRA-тестов уровень иммуносупрессии практически не оказывает влияния.
Поэтому сначала рекомендуют проведение кожных тестов, а IGRA - при подозрении на ложноотрицательный кожный тест или если в анамнезе присутствует вакцинация БЦЖ.
Американский Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует IGRA-тесты для тестирования лиц, которые имеют низкую вероятность повторного посещения врача для оценки кожных проб, например бездомных и потребителей наркотиков. Кожные тесты являются предпочтительным для тестирования детей в возрасте до пяти лет, так как для их проведения не требуется венозная кровь.
Для кожных тестов противопоказаниями являются наличие аллергических и кожных заболеваний (дерматит, псориаз в активной форме), бронхиальная астма, прививки, проведённые меньше месяца назад. При таких противопоказаниях тест может дать неопределённый или ложноположительный результат. Для IGRA-тестов подобных ограничений нет, их предлагают в случае противопоказаний к выполнению кожных тестов.
К сожалению, ни IGRA, ни кожные тесты не могут предсказать, разовьется ли туберкулёз из своей латентной формы. Положительный результат IGRA-тестов может говорить только о чуть большей вероятности. Поэтому на данный момент выбор теста нужно делать исходя из противопоказаний, стоимости и логистики - проба Манту или Диаскинтест дешевле, но часто могут вызвать ложноположительную реакцию и требуют повторного посещения врача.
22.03.2020
По данным ВОЗ треть населения планеты инфицированы микобактерией туберкулёза, то есть имеют латентную туберкулёзную инфекцию (ЛТИ). В большинстве случаев при проникновении микобактерии туберкулёза в организм человека иммунная система не допускает размножения микроорганизма и дальнейшего развития заболевания. При этом происходит «знакомство» клеток иммунитета с возбудителем, а в организме формируется иммунная память о нем.
Для большинства людей латентная форма туберкулёза не опасна. Но при нарушении работы иммунитета «спящие» микобактерии могут «проснуться» и развиться в активную форму туберкулёза. Поэтому ВОЗ рекомендует проходить тестирование на наличие ЛТИ всем относящимся к группе риска: больным ВИЧ-инфекцией; людям, контактировавшим с пациентами с лёгочной формой туберкулёза; пациентам, начинающим лечение препаратами из группы ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО); пациентам на диализе; пациентам, готовящимся к трансплантации органов, а также пациентам с силикозом. Если туберкулёз в скрытой форме будет обнаружен, с помощью специальной профилактики можно будет предотвратить его развитие в активную форму.
Есть несколько анализов на скрытую форму туберкулёза, и у каждого из них есть свои плюсы и минусы. Это кожные тесты: проба Манту и Диаскинтест (применяется только в РФ), а также пробирочные тесты на высвобождение интерферона гамма (их ещё называют IGRA-тесты: T-spot.TB, QuantiFERON®-ТВ Gold).
Проба Манту
Этот тест используется во всём мире на протяжении более 100 лет. Как он работает? Специальный препарат туберкулин вводят внутрикожно. Это неполный антиген туберкулёза, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но зато спровоцирует специфическую реакцию организма. Через 72 часа врач осматривает место укола - если образуется крупное уплотнение на коже, то это говорит о наличии туберкулёза в скрытой форме. К сожалению, туберкулин содержит много компонентов, и кроме специфической реакции, которая говорит нам о туберкулёзе, возможна и неспецифическая реакция - уплотнение может появиться, а вот микобактерий в организме не будет. Поэтому при проведении пробы Манту высока вероятность ложноположительного результата. Кроме того, возникновение специфической реакции на туберкулин возможно после вакцинации БЦЖ, но её влияние уменьшается со временем, и через 10-15 лет она не оказывает практически никакого влияния.
Диаскинтест (Аллерген туберкулёзный рекомбинантный)
Отечественный препарат, который используется только в России, применяется с 2010 года. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза и отсутствующие в вакцине БЦЖ. Диаскинтест вводится так же, как и проба Манту, - внутрикожно. Оценка реакции кожи в месте введения препарата проводится также через 72 часа. В отличие от туберкулина в Диаскинтесте только 2 антигена, поэтому он обладает более высокой чувствительностью и специфичностью, чем проба Манту, то есть с большей вероятностью покажет реакцию на туберкулёз, если он есть, и с меньшей вероятностью даст ложноположительную реакцию.
IGRA-тесты
В мире на сегодняшний день существует два подобных теста: T-spot.TB и QuantiFERON®-ТВ Gold (также может называться QFT или квантифероновый тест). Для исследования берётся венозная кровь. В основе этих методов лежит выявление интерферона гамма, который выделяется CD4-лимфоцитами в результате взаимодействия с микобактериями туберкулёза. Результаты теста более специфичны в сравнении с пробой Манту и не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖ или от аллергических реакций, которые возможны при кожных тестах. Некоторые страны с низкой заболеваемостью туберкулёзом и высоким уровнем дохода (например, Швейцария, Франция, Германия) отказались от реакции Манту и для диагностики в группах риска применяют только IGRA-тесты.
Идеального теста для диагностики ЛТИ, который являлся бы «золотым стандартом» во всем мире, нет. И кожные иммунологические тесты, и тесты пробирочные при положительном результате не позволяют достоверно отличить ЛТИ от активного туберкулёза. Они лишь с высокой вероятностью свидетельствуют о наличии в организме человека клеток, которые уже однажды сталкивались с микобактерией туберкулёза; при этом невозможно определить, когда эта «встреча» состоялась – сейчас или много лет назад.
IGRA-тесты являются более дорогостоящими и технически сложными анализами по сравнению с кожными тестами. Поэтому, учитывая сопоставимые показатели эффективности и более высокую стоимость, ВОЗ не рекомендует заменять кожные тесты анализом IGRA в рамках системы общественного здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода. Однако для индивидуального тестирования IGRA-тесты наиболее предпочтительны.
Результат тестов напрямую зависит от состояния иммунной системы организма. Некоторые заболевания могут снижать иммунологическую реактивность организма, что приводит к появлению ложноотрицательных результатов тестов. Значительное влияние на результат иммунологических тестов оказывает ВИЧ–инфекция, поскольку вирус поражает CD4-лимфоциты, а именно эти клетки принимают основное участие в формировании ответа при диагностике туберкулёза. При значительном снижении CD4-лимфоцитов иммунная система просто не в состоянии отреагировать. Эффективность кожных тестов снижается пропорционально уровню CD4-лимфоцитов, и при снижении клеток ниже уровня 200 в мкл они становятся практически неинформативными. На точность IGRA-тестов уровень иммуносупрессии практически не оказывает влияния.
Поэтому сначала рекомендуют проведение кожных тестов, а IGRA - при подозрении на ложноотрицательный кожный тест или если в анамнезе присутствует вакцинация БЦЖ.
Американский Центр контроля заболеваний (CDC) рекомендует IGRA-тесты для тестирования лиц, которые имеют низкую вероятность повторного посещения врача для оценки кожных проб, например бездомных и потребителей наркотиков. Кожные тесты являются предпочтительным для тестирования детей в возрасте до пяти лет, так как для их проведения не требуется венозная кровь.
Для кожных тестов противопоказаниями являются наличие аллергических и кожных заболеваний (дерматит, псориаз в активной форме), бронхиальная астма, прививки, проведённые меньше месяца назад. При таких противопоказаниях тест может дать неопределённый или ложноположительный результат. Для IGRA-тестов подобных ограничений нет, их предлагают в случае противопоказаний к выполнению кожных тестов.
К сожалению, ни IGRA, ни кожные тесты не могут предсказать, разовьется ли туберкулёз из своей латентной формы. Положительный результат IGRA-тестов может говорить только о чуть большей вероятности. Поэтому на данный момент выбор теста нужно делать исходя из противопоказаний, стоимости и логистики - проба Манту или Диаскинтест дешевле, но часто могут вызвать ложноположительную реакцию и требуют повторного посещения врача.
Автор: врач-ординатор Университетской клиники H-Clinic Пушик Елена Павловна
Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич
Запишитесь на приём к специалисту
Администратор свяжется с вами в удобное для Вас время и уточнит детали и время визита в клинику.
Специалисты
экспертного уровня
Врачи H-Clinic следуют клиническим рекомендациям ведущих профильных ассоциаций России, Европы и США.
Пациент в центре
внимания
H-Clinic – первая частная инфекционная клиника в России. Основана пациентами. Интересы пациента – наше ноу-хау.
Конфиденциальность
— наш принцип
Врачебная тайна, право пациента на тайну диагноза, защита персональных данных.
Собственная
аптека
В наличии и под заказ качественные бюджетные препараты лидеров рынка лечения инфекционных заболеваний.
