Мозг во время и после COVID – что же происходит?

2020 год был ужасен для всех, кто занимается чем-то кроме COVID-19: если вы хотите прочитать что-то в любой области медицины, то вы уткнетесь все равно в COVID – все статьи про COVID. Более 100 тысяч статей в PubMed по данной теме, но деваться некуда, будем учиться. Тем более, что повод есть вполне серьезный – нейро-последствия, COVID-19 и наша психика. Почему она ломалась и почему иногда не чинится, и что с этим делать?

Июнь, Китай и Испания. Более трети в одном исследовании, более половины в другом, пациентов с COVID демонстрируют неврологические симптомы различной тяжести. Самые разные зоны мозга, самые разные уровни нарушений – изменения в корковом слое, демиелинизация. Ничего не понятно, но уже ясно, что мозг страдает при данном заболевании очень и очень часто.

Август, мы узнали о том, как группа китайских коллег вооружившись методами диффузионной тензорной визуализации (DTI) выяснила, что если наблюдается  длительная потеря вкуса или обоняния, онемение в конечностях и нарушения памяти, тремор или изменения настроения, длительная астения или нарушения слуха, то скорее всего в некоторых профильных зонах мозга, возможно, прибавилось серого вещества, что скорее говорит о том, что что мозг пытается компенсировать какие-то повреждения.

Великобритания, у людей в возрасте старше 60 лет при COVID слишком часто возникают инсульты и различные психотические расстройства, но важно то, что и у более молодых людей это происходило неожиданно чаще ожиданий. Данные собрали еще в апреле, но опубликовать получилось лишь в октябре. 

Боли в мышцах после выздоровления, хроническая усталость, депрессия и нарушение сна – уже в марте об этом пишут канадские ученые. И подобные симптомы наблюдаются не только у пациентов с тяжелым течением, но и у тех, кто перенес заболевание в легкой форме. В декабре французы описывают своих пациентов, что были госпитализированы с COVID-19 – та же картина, качество жизни снижается у многих и значительно.

Ключевые руководства по новой короновирусной инфекции обросли разделами о том, как лечить делириозные осложнения, энцефалиты и инсульты, что учитывать при терапии психозов. Также все отчетливее видна и вторая группа пациентов – с более легкими, но длительно сохраняющимися симптомами: от головных болей, до когнитивных проблем. Для данной группы в Великобритании создают специализированные отделения.

Мы до сих пор до конца не понимаем как именно, когда и как часто вирус проникает в ткани мозга. Более того, скорее похоже на то, что он и не проникает – что ему там делать там, где нет клеток с нужными ему ACE2 рецепторами. Но в ЦНС точно есть следы генетического материала вируса и его белки. …  и, возможно, что они сигнализирует совсем о другом.

Все следы ведут к сосудам, к системе, что образует отделяющий мозг от остального тела – гематоэнцефалический барьер. Именно в сосудах непорядок, именно там и находят генетический материал вируса. И не факт, что за пределы этого барьера врывается сам вирус или его белки. Мы знаем, что достаточно повредить барьер, а в любой момент у нас достаточно в организме цитотоксических белков и других молекул, которые начнут проникать в ткань мозга и вызывать различные повреждения. 

Хуже того – буквально в середине февраля AMA Neurology публикует работу, в которой рассказывается о клетках костного мозга в головном мозге, точнее в сосудах – опять сосуды. Да, «мозг» тут общее слово, но сочетание откровенно пугающее.

Мегакариоциты обнаружены в сосудах мозга каждого третьего в небольшом исследовании, где посмертно изучались взятые наугад отделы мозга. Слишком простая находка, и случайность этой находки не очень хороший знак, так как при более прицельном поиске картина скорее окажется хуже. Заметим, за исключением наличия мегакариоцитов в капиллярах, мозг в остальном выглядел на макроуровне нормально. Дополняют ли мегакариоциты ишемию, признаки которой находят в мозге после COVID, или же они могут наносить свои повреждения, а может они просто безобидные случайные зеваки, которых бог весть как туда занесло?

В офисе главного судмедэксперта Нью-Йорка обратили внимание на то, что у многих внезапно умерших также повреждены сосуды головного мозга, и везде, где были признаки на МРТ обнаруживался выпот фибриногена в окружающие ткани. Кстати, этот белок крайне небезопасен для клеток мозга и может вызывать множество проблем. Вокруг очагов повреждения были скопления макрофагов, активированная, а значит и агрессивная к другим клеткам мозга микроглия, а также T-лимфоциты.

Похоже, что иммунные клетки человека активно атакуют выстилающий сосуды эндотелий, поврежденный SARS-CoV-2. Что и в каком порядке происходит, что же несет наибольшую разруху – пока не ясно. Также, до сих пор не ясно, каковы причины и механизмы длительных нарушений после перенесенного COVID.

Если у нас нет понимания причин и механизмов – нет и прицельного лечения, и, это  проблема. Пациентов много… анализ данных почти четверти миллиона жителей США  показал, что в течение полугода разного рода психиатрические проблемы коснулись трети пациентов, а почти 13% отметили это впервые в жизни. Есть и другие исследования, где мы встречаем сравнимые оценки.

Что же делать? Волшебной пилюли от всех неврологических и психиатрических последствий COVID у нас нет, и вряд ли будет в ближайшее время. Похоже, что у многих связанных проблем целый спектр причин и спектр исходов. Рвется, где тонко, и у всех проблем тонкие места свои. 

Также есть понимание, что астения сопряжена с воспалительными процессами, потому  в случае астении после COVID во многих развитых странах нередко будут рекомендовать банальные противовоспалительные средства, например, ибупрофен. Напомним, что препараты этой группы не нейтральны к желудочно-кишечному тракту, могут нести сами по себе целый ряд рисков. Специалисты обсуждают, пробуют и иные опции, например, вспомнили и вновь спорят о противовоспалительных эффектах различных антидепрессантов. 

Наблюдения и исследования продолжаются, а специалисты нашей клиники продолжают внимательно следить за ними и действуют точно так же, как если бы те или иные расстройства были выявлены вне контекста COVID. Современных средств помощи достаточно много, есть и большой прошлый опыт, есть и быстро растущий опыт текущей работы с последствиями COVID.

• Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D, Miao X, Li Y, Hu B. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Jun 1;77(6):683-690. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127. PMID: 32275288; PMCID: PMC7149362.

• Romero-Sánchez CM, Díaz-Maroto I, Fernández-Díaz E, Sánchez-Larsen Á, Layos-Romero A, García-García J, González E, Redondo-Peñas I, Perona-Moratalla AB, Del Valle-Pérez JA, Gracia-Gil J, Rojas-Bartolomé L, Feria-Vilar I, Monteagudo M, Palao M, Palazón-García E, Alcahut-Rodríguez C, Sopelana-Garay D, Moreno Y, Ahmad J, Segura T. Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry. Neurology. 2020 Aug 25;95(8):e1060-e1070. doi: 10.1212/WNL.0000000000009937. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32482845; PMCID: PMC7668545.

• Lu Y, Li X, Geng D, Mei N, Wu PY, Huang CC, Jia T, Zhao Y, Wang D, Xiao A, Yin B. Cerebral Micro-Structural Changes in COVID-19 Patients - An MRI-based 3-month Follow-up Study. EClinicalMedicine. 2020 Aug;25:100484. doi: 10.1016/j.eclinm.2020.100484. Epub 2020 Aug 3. PMID: 32838240; PMCID: PMC7396952.

• Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, Davies NWS, Pollak TA, Tenorio EL, Sultan M, Easton A, Breen G, Zandi M, Coles JP, Manji H, Al-Shahi Salman R, Menon DK, Nicholson TR, Benjamin LA, Carson A, Smith C, Turner MR, Solomon T, Kneen R, Pett SL, Galea I, Thomas RH, Michael BD; CoroNerve Study Group. Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study. Lancet Psychiatry. 2020 Oct;7(10):875-882. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30287-X. Epub 2020 Jun 25. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2020 Jul 14;: PMID: 32593341; PMCID: PMC7316461.

• Garrigues E, Janvier P, Kherabi Y, Le Bot A, Hamon A, Gouze H, Doucet L, Berkani S, Oliosi E, Mallart E, Corre F, Zarrouk V, Moyer JD, Galy A, Honsel V, Fantin B, Nguyen Y. Post-discharge persistent symptoms and health-related quality of life after hospitalization for COVID-19. J Infect. 2020 Dec;81(6):e4-e6. doi: 10.1016/j.jinf.2020.08.029. Epub 2020 Aug 25. PMID: 32853602; PMCID: PMC7445491.

• Moldofsky H, Patcai J. Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol. 2011 Mar 24;11:37. doi: 10.1186/1471-2377-11-37. PMID: 21435231; PMCID: PMC3071317.

• Meinhardt J, Radke J, Dittmayer C, Franz J, Thomas C, Mothes R, Laue M, Schneider J, Brünink S, Greuel S, Lehmann M, Hassan O, Aschman T, Schumann E, Chua RL, Conrad C, Eils R, Stenzel W, Windgassen M, Rößler L, Goebel HH, Gelderblom HR, Martin H, Nitsche A, Schulz-Schaeffer WJ, Hakroush S, Winkler MS, Tampe B, Scheibe F, Körtvélyessy P, Reinhold D, Siegmund B, Kühl AA, Elezkurtaj S, Horst D, Oesterhelweg L, Tsokos M, Ingold-Heppner B, Stadelmann C, Drosten C, Corman VM, Radbruch H, Heppner FL. Olfactory transmucosal SARS-CoV-2 invasion as a port of central nervous system entry in individuals with COVID-19. Nat Neurosci. 2021 Feb;24(2):168-175. doi: 10.1038/s41593-020-00758-5. Epub 2020 Nov 30. PMID: 33257876.

• Lee MH, Perl DP, Nair G, Li W, Maric D, Murray H, Dodd SJ, Koretsky AP, Watts JA, Cheung V, Masliah E, Horkayne-Szakaly I, Jones R, Stram MN, Moncur J, Hefti M, Folkerth RD, Nath A. Microvascular Injury in the Brains of Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 Feb 4;384(5):481-483. doi: 10.1056/NEJMc2033369. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33378608; PMCID: PMC7787217.

• Song E, Chow RD, Jiang R, Zamecnik CR, Loudermilk RP, Dai Y, Liu F, Geng B, Chiarella J, Israelow B, Casanovas-Massana A, Ko AI, Ring A, Kleinstein SH, Spudich S, Wilson MR, Iwasaki A, Farhadian SF. Immunologically distinct responses occur in the CNS of COVID-19 patients. bioRxiv [Preprint]. 2020 Sep 12:2020.09.11.293464. doi: 10.1101/2020.09.11.293464. PMID: 32935102; PMCID: PMC7491516.

• Nauen DW, Hooper JE, Stewart CM, Solomon IH. Assessing Brain Capillaries in Coronavirus Disease 2019. JAMA Neurol. 2021 Feb 12. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.0225. Epub ahead of print. PMID: 33576767.

• Mukerji SS, Solomon IH. What can we learn from brain autopsies in COVID-19? Neurosci Lett. 2021 Jan 18;742:135528. doi: 10.1016/j.neulet.2020.135528. Epub 2020 Nov 25. PMID: 33248159; PMCID: PMC7687409.

• Petersen MA, Ryu JK, Akassoglou K. Fibrinogen in neurological diseases: mechanisms, imaging and therapeutics. Nat Rev Neurosci. 2018 May;19(5):283-301. doi: 10.1038/nrn.2018.13. Epub 2018 Apr 5. PMID: 29618808; PMCID: PMC6743980.

• M. Taquet, J.R. Geddes, M. Husain, S. Luciano, P.J. Harrison. Six-month Neurological and Psychiatric Outcomes in 236,379 Survivors of COVID-19. medRxiv preprint doi: 2021.01.16
  
  Автор: врач-психиатр, редактор проекта hiv.plus Илья Антипин
  

Возврат к списку