Гепатит D

Ежегодно в мире от вирусных гепатитов погибают около 1,34 миллиона человек, причем 66 % смертей связаны с HBV-инфекцией. Однако, точный процент смертности, связанной с HDV-инфекцией, остается неопределенным фактором.    

Но, HDV ассоциируется с тяжелыми формами острого и хронического вирусного гепатита, быстрым и частым формированием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномой.        

На протяжении последних десятилетий, проблема гепатита D в значительной степени недооценивалась. Считалось, что глобальная распространенность HDV была невысокой и соответствовала 15–20 миллионам человек в мире (5% пациентов с HBV-инфекцией).

Но, этот относительно поверхностный взгляд на проблему HDV-инфекции был поставлен под сомнение в 2017 году, а в исследовании, проведенном в 2018 году, было определено, что число инфицированных HDV равно 62–72 миллиона человек.

 Несколько лет назад, это число увеличилось за счет пересмотра данных и составило 74 миллиона человек – 14,6% HBV-позитивных пациентов в мировом масштабе.

Собственно говоря, вирус гепатита D – это не совсем вирус, а субвирусный инфекционный РНК-содержащий агент, который может жить и размножаться лишь в присутствии вируса гепатита В.

Почти 40 лет назад, в печени больных хроническим гепатитом B был обнаружен антиген вируса гепатита D (HDAg), который ошибочно приняли за новый антиген вируса гепатита В (HBV). Но, вскоре было показано, что HDAg связан с маленькой РНК как компонентом инфекционного агента, то есть он является дефектным вирусом, покрытым белками оболочки вируса гепатита В, существующего в роли облигатного спутника HBV.

Поверхностный антиген вируса В (HBsAg) необходим вирусу D для проникновения в гепатоцит. Присоединяясь к специальным рецепторам (NTCP-рецепторы), HBsAg помогает HDV проникнуть в гепатоцит, где и происходит основной жизненный цикл вируса (для активности HDV, активность HBV не требуется).

На настоящее время было изучено около восьми различных генотипов HDV. С течением времени, географическое распределение генотипов HDV значительно изменилось. Как отмечают специалисты, это связано с особенностями человеческой миграции.

На сегодняшний день, генотип 1 распространен по всему миру, а также занимает преобладающее место в Европе и Северной Америке. Генотип 2 прослеживается в Азии, на Дальнем Востоке, в странах Ближнего Востока (Иран и Египет включительно). Генотип 3 преобладает в странах Южной Америки. Генотип 4 встречается в Тайване, Китае и Японии. А генотипы 5, 6, 7 и 8 выявляются лишь у жителей Африки. Однако, постоянно растущий процент миграции населения привел к тому, что вышеуказанные генотипы начали появляться и в Европе. С генотипами 1 и 3 ассоциировано более тяжелое и агрессивное течение заболевания – развитие фульминантных форм гепатита.   

Несмотря на ранние представления о том, что HDV не является широко распространенной болезнью, ситуация настоящего времени значительно изменилась. При этом, частота выявления HDV среди HBV-позитивных пациентов варьируется в широких пределах и зависит от множества факторов. Например, распространенность HDV среди носителей HBV в США колеблется от 2% до 50%. В Монголии, где инфицирование HDV достигает 8% населения страны, этот показатель составляет 56,5%.

На территории России и ближнего зарубежья HDV-инфекция наиболее распространена в Молдавии, Средней Азии, Северном Кавказе, а также регионах, граничащих с Монголией (Алтай, Тыва). Распространенность HDV остается стабильной или даже увеличилась во многих эндемичных и неэндемичных странах вследствие распространения следующих факторов риска: иммиграция, внутривенное употребление наркотиков, татуировки, рискованные сексуальные практики. Например, по данным тайваньских исследователей, распространенность HDV среди ВИЧ-инфицированных пациентов с HBV-инфекцией выросла с 38,5% в 2001 г., до 89,8% в 2012 г. Также, на увеличение распространенности HDV в странах, где данная инфекция была редкостью, оказывает влияние иммиграция населения из эндемичных стран. В исследовании, проведенном в Англии, сообщалось, что более половины пациентов с HDV были тех из регионов мира, где эта инфекция была распространена ранее – Южная или Восточная Европа (28,1%), Африка (26,8%) и Ближний Восток (7,3%). Именно эти причины обуславливают всю серьезность HDV в роли мировой проблемы и подчеркивают важность осведомленности о вирусе, независимо от страны происхождения и регулярного обследования HBV-позитивных пациентов.

Инфицирование HDV может происходить по двум сценариям:

·                    коинфекция – одновременное инфицирование HBV и HDV;

·                    суперинфекция – HBV-позитивный пациент инфицируется HDV. \

 

В большинстве случаев, коинфекция приводит к острому гепатиту, который клинически не отличается от острого гепатита В (без HDV). Этот фактор снижает частоту хронизации, но в отличие от гепатита В (фульминантный гепатит) требует более полного лечения.

Суперинфекция проявляется в виде острого гепатита на фоне ранее существовавшей хронической HBV-инфекции. В 80–100% случаях развивается хронический гепатит D, отличающийся быстрым прогрессированием до цирроза печени и высокой вероятностью формирования гепатоцеллюлярной карциномы.

 В таблице представлено увеличение рисков по неблагоприятным событиям у пациентов с хроническим гепатитом D в сравнении с теми, у которых была выявлена моноинфекция HBV.

Сопутствующие риски хронического гепатита D

по сравнению с моноинфекцией гепатита В

Неблагоприятное событие

Приблизительное увеличение относительного риска

Цирроз печени

В 2-3 раза

Гепатоцеллюлярная карцинома

от 3 до 6 раз

Трансплантация печени

2-кратный

Печеночная декомпенсация

2-кратный

Смертность

2-кратный

До недавнего времени, единственными противовирусными препаратами, которые применялись при лечении хронического гепатита D, были препараты интерфероновой группы с низкой эффективностью.

 Достижение устойчивого вирусологического ответа (неопределяемый уровень РНК HDV через 6 месяцев после прекращения лечения) колебалось в пределах 20% -25%, а выздоровление, ассоциированние с сероконверсией по HBsAg – значительно реже. Несмотря на это, данные препараты продолжают применяться, так как терапия на основе IFN-α благоприятно влияет на течение хронического гепатита D.

 По данным ряда исследований, отсутствие терапии интерферонами было независимым предиктором худшего исхода гепатита D.

В 2019 году в России и в 2020 году в Европе был зарегистрирован новый инновационный противовирусный препарат – булевиртид (торговое название в России - Мирклудекс Б). Это препарат с принципиально новым механизмом действия, который блокирует рецепторы проникновения (NTCP-рецепторы) вируса в гепатоцит. Клинические исследования препарата позволяют надеяться на его эффективное действие.

Кроме булевиртида, существует и ряд препаратов, которые находятся на различных стадиях клинических исследований:

·         интерферон-лямбда (IFN-λ);

·         ингибиторы пренилирования (Lonafarnib);

·         полимеры на основе нуклеиновых кислот.

Эти новые методы лечения нацелены на различные этапы жизненного цикла HDV и показывают многообещающие результаты. Терапия на основе РНК-интерференции (RNAi) рассматривается и в роли возможной таргетной терапии.


Автор: врач-инфекционист, гепатолог, врач высшей категории, к.м.н. Наталья Васильевна Воронкова

 Литература:

1.                  Абдурахманов Д.Т., Хронический гепатит В и D, Москва. Издательская группа “ГЕОТАР-Медиа”. 2010.

2.                  Da D.L., Heller T., Koh C. Hepatitis D infection: from initial discovery to current investigational therapies, Gastroenterology Report, 7(4), 2019, 231-245.

Miao Z., Zhang S., Ou X., Ma Z., Wang W., Peppelenbosch M.P., Liu J., Pan Q. Estimating the Global Prevalence, Disease Progression and Clinical Outcome of Hepatitis Delta Virus Infection.  The Journal of  Infection Diseases, v.221, I.10,15 May 2020, 1677-1687.


Возврат к списку

Запишитесь на приём к специалисту

Администратор свяжется с вами в удобное для Вас время и уточнит детали и время визита в клинику.

Ваше имя
Ваш телефон

Специалисты
экспертного уровня

Врачи H-Clinic следуют клиническим рекомендациям ведущих профильных ассоциаций России, Европы и США.

Пациент в центре
внимания

H-Clinic – первая частная инфекционная клиника в России. Основана пациентами. Интересы пациента – наше ноу-хау.

Конфиденциальность
— наш принцип

В наличии и под заказ качественные бюджетные препараты лидеров рынка лечения инфекционных заболеваний.

Собственная
аптека

В наличии и под заказ качественные бюджетные препараты лидеров рынка лечения инфекционных заболеваний.